Disease Management Programm

Ein Disease-Management-Programm (abgekürzt DMP) ist ein systematisches Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen, das sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin stützt. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden diese Programme auch als strukturierte Behandlungsprogramme oder Chronikerprogramme bezeichnet. Das Konzept des Disease Managements als zentral organisierte Steuerung von chronisch kranken Patienten stammt ursprünglich aus den USA. Es gibt für den Begriff „Disease Management“ keine einheitliche Definition. Exemplarisch wird hier die Definition der Disease Management Association of America (DMAA) wiedergegeben.

Disease Management is a system of coordinated healthcare interventions and communications for populations with conditions in which patient self-care efforts are significant. Disease management:

  • supports the physician or practitioner/patient relationship and plan of care,
  • emphasizes prevention of exacerbations and complications utilizing evidence-based practice guidelines and patient empowerment strategies, and
  • evaluates clinical, humanistic, and economic outcomes on an ongoing basis with the goal of improving overall health.

Disease-Management-Programme sind im deutschen Gesundheitswesen noch recht neu (sie existieren seit etwa 2002) und gelten als Bausteine für andere neuartige Konzepte wie integrierte Versorgung und Fall-Management.

Ziele

Etwa zwanzig Prozent der Bundesbürger leiden an chronischen Erkrankungen (definiert als Erkrankungen mit einer Krankheitsdauer von mehr als vier Wochen) und brauchen eine kontinuierliche ärztliche Behandlung, die Überwachung und medikamentöse Therapie umfasst. Die Organisationsstruktur des deutschen Gesundheitswesens ist aber primär auf die Therapie von akuten Krankheitsbildern ausgerichtet, so dass ein chronisch kranker Patient mehrere Anlaufstellen für verschiedene Aspekte seiner Krankheit haben kann. Der erste Ansprechpartner ist normalerweise der Hausarzt, der in der Regel auch die Langzeitbetreuung übernimmt. Sind Spezialkenntnisse oder spezielle Geräte erforderlich, wird der Patient zu einem Facharzt oder sogar zu mehreren Fachärzten überwiesen oder in ein Krankenhaus eingewiesen. Patienten können aber sowohl zur Akut- als auch zur Dauerbehandlung einen Facharzt auch direkt konsultieren oder sich in Notfällen im Krankenhaus behandeln lassen. Dort wird dann zwar der Akutfall therapiert, es findet aber keine präventive Langzeitbetreuung statt. Auch können die Patienten den Hausarzt oder die Fachärzte beliebig oft wechseln und verschiedene Krankenhäuser aufsuchen. Mitunter stockt der Informationsfluss zwischen den Behandlern, so dass es an der Koordination der Behandlung mangelt. Durch diese unsystematische, punktuelle Behandlung besteht die Gefahr einer Unter-, Über- oder gar Fehlversorgung des Patienten. Diese Entwicklung soll durch Disease-Management-Programme korrigiert werden, indem eine langfristige, präventive Begleitung des Chronikers erfolgt.

Mit Hilfe von Disease-Management-Programmen sollen

  • Patienten, die unter chronischen Krankheiten leiden, durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung vor Folgeerkrankungen bewahrt werden;
  • Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser, Apotheken und Reha-Einrichtungen koordiniert zusammenarbeiten;
  • die Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt sein;
  • mittel- bis langfristig die Leistungsausgaben der Krankenkasse gesenkt werden. Während dieses Ziel bei den freien DMP auf Kostenträgerseite im Vordergrund steht, spielt es bei den DMP nach RSAV eine untergeordnete Rolle, solange die RSA-Kopplung für die Programme besteht.

Gegenstand der Disease-Management-Programme sind zur Zeit insbesondere Indikationen, die zu den so genannten Zivilisationskrankheiten gerechnet werden – wie Koronare Herzkrankheit, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus Typ II, um nur einige zu nennen. Diese Krankheiten treten aufgrund der modernen Lebensumstände (schlechte Ernährung, Bewegungsarmut, Stress, Umweltgifte) flächendeckend und häufig auf und stellen daher einen wesentlichen Anteil der medizinischen Versorgungskosten. Allein der Anteil der Diabetiker an der Erwachsenenbevölkerung in Deutschland und Europa wird auf 7 % bis 8 % geschätzt. Entsprechend zielen die begleitenden Maßnahmen der Disease-Management-Programme auf Verhaltensänderungen bei den Patienten ab – gesündere Ernährung, mehr Bewegung, Raucherentwöhnung etc.

Disease Management kann auch bei anderen, nicht zivilisationsbedingten chronischen Krankheiten eingesetzt werden. In Deutschland gibt es zur Zeit (2009) Programme für Brustkrebs und Diabetes mellitus Typ I.

Instrumente

Disease-Management-Programme stellen keinen Ersatz für die Therapie durch einen Arzt dar, sondern sind als unterstützende und koordinierende Maßnahme vorgesehen. In erster Linie haben sie informativen Charakter, d. h. der Patient wird über seine Krankheit, deren Symptome und Bedeutung, Behandlungsmöglichkeiten, Medikamente und Spezialärzte umfassend aufgeklärt. Dazu werden fast alle Möglichkeiten der modernen Kommunikation verwendet:

  • Informationsbroschüren;
  • Telefonische Beratungsgespräche;
  • Erinnerungen (z. B. an notwendige Arztbesuche) per Telefon, Brief, E-Mail oder SMS;
  • Beratung und Betreuung der Arzneimitteltherapie in der Apotheke vor Ort;
  • Statistische Auswertungen über den Gesundheitszustand;
  • Schulungen;
  • Unterstützung durch telemedizinische Geräte.

Varianten

Im deutschen Gesundheitswesen werden zwei Spielarten von DMPn unterschieden:

  • Disease-Management-Programme nach RSAV (DMP nach RSAV bzw. RSA-DMP);
  • Freie Disease-Management-Programme.

DMP nach RSAV

Die Disease-Management-Programme nach RSAV (Risikostrukturausgleich-Verordnung) wurden mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 eingeführt. Sie sind den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vorbehalten, da die Anzahl der am DMP teilnehmenden Patienten sich auf die Berechnung des Risikostrukturausgleichs auswirkt. Für eingeschriebene (d. h. teilnehmende) Versicherte werden neben den übrigen Versicherten eigene Profile gebildet, auf deren Basis ein gesonderter Ausgleich unter Berücksichtung von durchschnittlichen Leistungsausgaben dieser Versichertengruppe stattfindet. Die Indikationen, für die DMP nach RSAV durchgeführt werden können, werden vom Gesetzgeber festgelegt. Im Einzelnen sind dies zurzeit:

  • Brustkrebs,
  • Diabetes mellitus Typ II,
  • Koronare Herzkrankheit (KHK),
  • Diabetes mellitus Typ I,
  • Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD),
  • Asthma bronchiale.

Weitere Indikationen (wie Demenz) sind in Vorbereitung; ob sie tatsächlich umgesetzt werden, ist allerdings noch nicht klar.

Möchte eine gesetzliche Krankenversicherung ein DMP nach RSAV durchführen, so entwickelt sie zunächst ein Programmkonzept und schließt dazu Verträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) oder einzelnen Ärzten zu dessen Durchführung ab. Da es in Deutschland derzeit 17 KV-Bereiche gibt, muss eine bundesweit operierende Kasse somit mindestens 17 Verträge abschließen, um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Diese Verträge werden dann beim Bundesversicherungsamt (BVA) zur Prüfung eingereicht. Entsprechen die Verträge den gesetzlichen Anforderungen, werden sie vom BVA akkreditiert, d. h. die Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich wird genehmigt.

Um die Qualität der Behandlungsprogramme sicherzustellen und die Versorgungsziele für einen Patienten festzulegen, ist im Laufe des Programms von Arzt und Versicherten regelmäßig gemeinsam ein Dokumentationsbogen auszufüllen. Dieser Dokumentationsbogen enthält einen Datensatz mit wichtigen Parametern, die zur Evaluation des Programms dienen. Auf dem Dokumentationsbogen werden – abhängig von der Indikation – folgende Werte festgehalten:

  • Wichtige Laborparameter bzw. deren Veränderung;
  • Untersuchungen;
  • Begleit- und Folgeerkrankungen;
  • Relevante Medikamente;
  • Empfohlene und durchgeführte Schulungen;
  • Administrative Daten (behandelnder Arzt, Erstellungsdatum etc.).

Anhand dieser Dokumentationsbögen kann die Krankenkasse den Verlauf des Programms unterstützen und die Wirkung kann ausgewertet werden.

Selektion

Zur Durchführung des Programms muss die Krankenkasse aus ihrem Versichertenbestand diejenigen Personen selektieren, die für die jeweilige Indikation infrage kommen. Da die Kasse nicht die Diagnose des Arztes vorliegen hat, sondern nur die eingereichten Leistungen (d. h. Behandlungen, Medikamente) wird z. B. anhand typischer Medikamente eine Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer chronischen Krankheit ermittelt. Alle Versicherten, bei denen diese Wahrscheinlichkeit einen bestimmten Schwellenwert überschreitet, werden als Kandidaten für die Teilnahme am Programm angesprochen.

Gewinnung

Die selektierten Versicherten werden schriftlich und/oder telefonisch für die Teilnahme am DMP geworben. Die Teilnahme ist dabei freiwillig, wird jedoch häufig mit Bonusmaßnahmen unterstützt, z. B. der Erstattung der Praxisgebühr. Möchte ein Versicherter an dem DMP teilnehmen, so muss er sich zunächst einen am Programm teilnehmenden Arzt auswählen. Der Arzt erklärt dabei seine Teilnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die ihm nach Prüfung der Strukturvoraussetzungen die Teilnahme bestätigt. Zusammen mit dem Arzt füllt der Patient dann eine Teilnahmeerklärung und die Erstdokumentation aus. Dabei handelt es sich um den ersten der oben beschriebenen Dokumentationsbögen. Die ausgefüllten Unterlagen werden in Papierform oder elektronisch (per Datenträger oder Datenfernübertragung) an eine Datenstelle weitergeleitet. Die Datenstelle muss den Datensatz außerdem anhand definierter Kriterien auf Plausibilität, Vollständigkeit und fristgerechte Übermittlung überprüfen. Soweit Daten zu ergänzen oder zu korrigieren sind, fordert sie diese beim Arzt nach.

Die erhobenen Datensätze werden anschließend digitalisiert und in einen a- und b-Datensatz aufgeteilt. Der a-Datensatz wird mit pseudonymisierten Versichertendaten zur Gemeinsamen Einrichtung der das DMP durchführenden Krankenkassen und der KV übermittelt. Der b-Datensatz – welcher nur einen Teil der Daten erhält – wird an die Krankenkasse weitergegeben. Dabei ist von der Krankenkasse sicherzustellen, dass nicht jeder Mitarbeiter Zugriff auf die Daten der Dokumentationen erhält. Die Dokumentationen stehen unter einem besonderen Datenschutz und dürfen nur für die Zwecke der DMP eingesehen und verarbeitet werden.

Qualitätssicherung

Bestandteil der DMP-Verträge sind Ziele, die mit den Disease-Management-Programmen erreicht werden sollen, sowie konkrete Auslösealgorithmen auf Basis der auf den Dokumentationsbögen dokumentierten Parameter. Dabei wird festgelegt, ob der Arzt durch die gemeinsame Einrichtung der Krankenkassen und KV oder der Versicherte von seiner Krankenkasse Informationen erhalten soll. Dies bedeutet z. B., dass für am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Versicherte, die nicht jährlich zur Untersuchung ihrer Augen eine Überweisung zum Augenarzt bekommen haben, von der Krankenkasse über die Wichtigkeit dieser Untersuchung informiert werden sollen.

„Reminding“

Unter „Reminding“ werden Erinnerungssysteme sowohl für den Arzt als auch für den Patienten verstanden. Der Arzt wird auf noch im Quartal zu erstellende Dokumentationen hingewiesen. Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten bei fehlenden Dokumentationen, nicht wahrgenommenen Schulungen oder anderen diagnose-spezifischen Anlässen.

Beendigung der Teilnahme

Des Weiteren übernimmt die Krankenkasse das so genannte „Fallclearing“. Das bedeutet, dass die Kasse anhand festgelegter Regelwerke die Erfüllung des Programms kontrolliert und den Patienten gegebenenfalls ausschreibt, d. h. das die Programmteilnahme beendet. Bei der Indikation Brustkrebs muss beispielsweise die Ausschreibung vorgenommen werden, wenn die Erstmanifestation – also das erste Auftreten – der Krankheit mehr als 5,5 Jahre zurückliegt und der Patient rezidivfrei ist. Weitere Ausschreibegründe sind unzureichende Programmteilnahme – in der Regel fehlende oder zu spät eingehende Dokumentationsbögen oder nicht wahrgenommene Schulungen – sowie Tod oder Kassenwechsel.

Freie DMP

Ein freies Disease-Management-Programm ist jedes DMP, welches ohne RSA-Koppelung und BVA-Aufsicht entwickelt und durchgeführt wird. In erster Linie sind das die DMP der privaten Krankenversicherungen (PKV), es gibt jedoch auch gesetzliche Kassen, die solche freien DMP durchführen, beispielsweise das Programm „Herzensgut“ der Kaufmännischen Krankenkasse. Die Gestaltung der freien DMP ist wesentlich patientenzentrierter und in der Regel auch umfangreicher als die der RSA-DMP. Es finden hier regelmäßige Beratungsgespräche statt, bei denen relevante Daten erhoben werden. Auch Info-Broschüren und statistische Auswertungen des Gesundheitszustandes sind Bestandteil der medizinischen DMP. Weiterhin unterstützen selbst zusammengestellte Befundbögen und telemetrische Geräte das Betreuungsprogramm. Oft werden die Patienten abhängig von ihrem Gesundheitszustand auch verschieden intensiv betreut. Die Indikationen sind ähnlich den RSA-DMP hauptsächlich Zivilisationskrankheiten wie Diabetes, Osteoporose, Herzkrankheiten, Asthma, Hypertonie usw. Auch Präventionsprogramme z. B. zur Ernährung werden im Rahmen von freien DMP angeboten. Der prinzipielle Ablauf gliedert sich ähnlich den RSA-DMP in drei Phasen: Selektion, Gewinnung und Betreuung. Der Schwerpunkt liegt hier weniger auf der Quantität, sondern auf der Qualität der Betreuung, da die DMP zunächst erhöhten Verwaltungsaufwand für die Krankenkasse bedeuten und die Kosteneinsparungen nicht pauschal durch die Quantität der eingeschriebenen Patienten entstehen, sondern durch die gezielte Betreuung von Hochrisikopatienten und Schwerkranken. Bei der Umsetzung der freien DMP haben sich ebenfalls einige praktische Schwierigkeiten ergeben:

  • Mangelnde Mitwirkungsbereitschaft der Versicherten. Besonders bei Herzkrankheiten und Diabetes sind die Patienten meist schon in einem hohen Lebensalter und haben eine lange Leidensgeschichte hinter sich. Diese Gruppe zu Verhaltensänderungen zu motivieren oder ihnen eine positive Einstellung zum Programm abzuringen, gestaltet sich recht schwierig. Besonders die PKV-Kunden sind zudem oft Gutverdiener bzw. in der sozialen Rangordnung recht hoch stehende Personen, die in ihrem Leben bereits viel erreicht haben und viel Verantwortung tragen. Diese Gruppe lässt sich nicht gern in ihre Lebensgestaltung hineinreden, da sich ihr beruflicher Erfolg psychologisch kaum mit „mangelhaftem“ Privatleben in Übereinstimmung bringen lässt.
  • Die Ärzteschaft steht den freien DMP meist noch skeptischer gegenüber als den RSA-DMP, da weder ihre eigenen Vertretungen (z. B. Kassenärztliche Vereinigungen) noch übergeordnete Institutionen wie der Gesetzgeber mit einbezogen sind. Dadurch entsteht noch mehr das Gefühl, ihnen würde die Verantwortung für den Patienten entzogen.

Evaluation

Obwohl das Konzept des Disease Managements in Deutschland noch recht jung ist, gibt es aus dem Bereich der freien DMP und aus anderen Ländern bereits erste Auswertungen bezüglich des Erfolges. Aus diesen Studien geht hervor, dass Disease-Management-Programme vor allem bei schweren Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Diabetes signifikante Verbesserungen bewirken. Inhalt der Studien sind in der Regel der Vergleich des Krankheitsverlaufs oder die kumulierten Kosten pro Patient mit und ohne DMP. Erhoben wird dabei die Häufigkeit von Symptomen, Folge- und Begleiterkrankungen sowie in Folge die Anzahl der Krankenhauseinweisungen. Die Ergebnisse zeigen eine durchgehende Reduktion der Krankenhausaufenthalte (und damit eines Hauptkostenfaktors) – meist um zwischen 20 % und 30 %, teilweise auch um über 80 %. Eine der neuesten Studien aus Deutschland (KKH, Herzinsuffizienz) belegt Einsparungen von durchschnittlich 1400 Euro bis hin zu über 5000 Euro. Obwohl der Fokus aller Studien in der Regel auf dem monetären Aspekt liegt, kann man davon ausgehen, dass sich auch die Lebensqualität der Patienten verbessert, wenn weniger Akutfälle vorliegen.

Gleichwohl zeigen sich bei der Definition der Evaluationsbedingungen durch das Bundesversicherungsamt erhebliche Defizite, die aussagekräftige Bewertungen möglicher Erfolge von DMP in Deutschland kaum zulassen.

[Quelle: Wikipedia]

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